학점은행제 평생교육실습 수강지원서

접수 번호

인적사항	성명		☎	집		사진 반명함판 최근3개월 (3✕4cm)
H.P
이메일
주민등록번호							-
주소	우편번호( - )
학력 사항	( )고등학교 년 월 □예정 □졸업
( )대학교(□2년제,□3년제,□4년제) 년 월 □예정 □중퇴 □졸업
실습기관	기관명	※ 실습 예정 기관명	주소	※ 실습 예정 기관 주소
가상계좌	□기업 □국민 □외환 □우리 □우체국 □수협 □농협 □신한 □하나 □부산 ※ 수강료 납부 시 이용 은행
구비서류	확인서 1부 : 붙임참조 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 1부 : 붙임참조 선수과목 성적증명서(교육기관장 직인 날인, 별도 서식 없음.) ※ 학점은행제 평생교육실습 수강지원서와 구비서류가 갖추어지지 않으면 지원 불가
위 내용이 사실임에 증명하며, 귀 평생교육원의 교육과정에 지원합니다. 년 월 일 지원자 성명 : (인) 부경대학교 평생교육원장 귀하	접수자 확인

[구비서류1]

확  인  서

아래의 내용을 모두 숙지하였습니다.                          지원자 성명 :              (인)

교과목		관련전공		학점	수강료
평생교육실습		학사(일반선택)		3	300,000원 (학점인정신청, 학습자 등록 수수료 별도)
구 분	일 정		비 고
수강신청	2014. 8. 14.(목)까지		수강신청			→	서류제출
			1. 인터넷 접수 부경대학교 평생교육원 홈페이지(ps.pknu.ac.kr)에서 접수 (교육과정→학점은행제→평생교육실습) 2. 전화접수 051-629-6793(안혜지) 3. 방문접수 부산광역시 남구 용소로45(대연동) 향파관(A15) 평생교육원 행정실 507호(우:608-737)				1. 방문제출 2. 우편제출
서류전형 및 합격자 발표	2014. 8. 18.(월) ~ 8. 22.(금)		서류전형 후 합격자에게 문자통보
등록	2014. 8. 25.(월) ~ 8. 29.(금)		수강료 납부에 의한 최종등록
※ 유의사항 □ 수강신청 전 반드시 부경대학교 평생교육원 홈페이지(ps.pknu.ac.kr)에 가입 □ 평생교육사자격증 취득을 위한 필수 이수 4과목(평생교육론, 평생교육방법론, 평생교육경영론, 평생교육프로그램개발 론)을 하나라도 이수하지 않은 사람은 지원 불가(지원 시 서류전형 탈락) □ 선수과목 성적증명서는 수강증명서로 대체 불가 □ 지원자는 수강신청 시 반드시 구비서류 제출(제출하지 않은 경우 지원 불가) □ 부산, 울산, 경남지역 실습가능자만 지원 가능(이외의 지역 불가) □ 등록 기간동안 수강료를 납부하지 않으면 등록 불가 □ 수업 관련 모든 공지는 문자, 이메일로 안내할 예정이며, 지원 시에 기재하지 않거나 오기재, 연락두절의 경우 본원에서 책임지지 않음.

• 수업일정

구분	회수	일시	비고
오리엔테이션	1회	2014. 9. 3.(수) 19:00~22:00	출석수업
실습세미나	2회	2014. 9. 11.(목) 19:00~22:00	출석수업
		2014. 9. 17.(수) 19:00~22:00	출석수업
현장실습		2014. 9. 22.(월) ~ 11. 23.(일)	4주 이상(최소 20일 이상), 160시간 이상
실습최종 평가회	2회	2014. 12. 3.(수) 19:00~22:00	출석수업
		2014. 12. 10.(수) 19:00~22:00	출석수업
※ 유의사항 □ 출석수업 출석률 80% 이상 시 수료 및 학점인정 가능(오리엔테이션 절대 결석 불가) □ 현장실습기관은 학습자 본인이 직접 섭외(실습 중 실습기관 변경 불가) □ 현장실습기관의 소재지는 부산, 울산, 경남지역으로 한정 □ 현장실습은 제시한 기간 내에 시작하고 마쳐야 함. □ 실습기관은 「평생교육법 시행령」 제69조제2항에 따라 문자해득교육 프로그램으로 지정받은 기관, 「평생교육법」 제19조부터 제21조까지의 규정에 해당하는 평생교육기관으로 선정 □ 근무지(재직기관)실습, 직장체험(인턴), 해외실습, 2개 이상 기관에서의 실습 불가 □ 타 자격증(사회복지사, 보육교사, 사서 등) 취득 실습과의 중복 불가 □ 실습지도자는 평생교육사 2급 이상 자격증 소지자로서 팀장급 이상 또는 실무 경력 2년 이상의 직원이어야 함.(실습 지도자가 관리하는 실습생은 최대 5명 이내이어야 함.) □ 실습 기간 중 실습지도교수가 실습 기관을 방문하여 실습자의 실습사항을 점검

[구비서류2]

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(학습자)

부경대학교 평생교육원에서는 학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보)            [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주민등록번호(외국인 등록번호)	본인식별절차, 제증명서 발급, 면허(자격)증 발급	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이

불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보 수집 및 이용 동의                          [“필수”]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
사진, 성명	본인식별절차에 이용	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
이메일주소, 연락처	공지사항, 서비스 정보의 제공
주소	관련자료 발송 등
응시자격 확인을 위한 사항(출신학교, 학과, 졸업(예정)일 등, 이수과목 성적증명서, 현장실습 예정 기관 정보	자격 확인

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이

불가능함을 알려드립니 다.

□동의함.	□동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)            [“필수”]

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육진흥원	주민등록번호 (외국인 등록번호)	학습자등록, 학점인정 및 학위수여 업무	학위취득 및 자격발급시까지 활용, 영구보관
교육부			상 동
관렵 협회 및 사무국		면허(자격) 발급	상 동

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이

불가능함을 알려드립니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

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생년월일 :                  년            월            일

성    명 :	(인 또는 서명)