[서식 1]

[접수번호 : 2022-    ]

학습취약 계층을 위한 학습설계 및 상담지원 신청서

참고

사항

1. 부경대 평생교육원 자격교육센터(http://pknucyber.ac.kr)

에서 운영 중인 과정 중에서 자격증을 취득하였습니까?

(2022년 3월 이후 자격증 취득자)

□ 예    □아니오

2. 신청일 현재 부산남구에 거주하고 있습니까?

□ 예    □아니오

3. 아래 지원 대상에 1개 만 ☑표기해 주세요.

□ (1순위) 부산남구 주민으로 기초생활수급자․차상위․한부모, 다문화, 장애인

□ (2순위) 부산남구 주민으로 현재 미취업중인 은퇴자, 경력단절여성

4. 신청방법 및 증빙서류

	자격증 취득과정 수강				자격증발급비 지원금 신청				자격증 취득자 명단 확인				자격증 발급비 지원
	수강생				수강생→평생교육과 (증빙서류 제출)				부경대→평생교육과 (매월 10일 전)				개인별 계좌 이체

1)1인 1개 강좌 자격증 발급비 3만원 지원 (선착순 50명)

2)주민등록등본 ☞남구 거주 주민등록지 확인

3)(1순위) 기초생활수급자 증명서 등 (2순위) 건강보험자격득실확인서 ☞자격확인

4)자격증 신청 화면 캡쳐 ☞마이페이지 – 자격증 신청관리

5)신청자 본인 명의의 통장 사본(앞면)

개인정보

성명 :

□ 남       □ 여

생년월일 :

주소 :

※도로명 주소로 작성해주세요.

연락처 :

자격과정 명 :

계좌번호 : (         )은행  (                    ) 예금주:

개인정보

수집이용

및 동의

1. 개인정보를 제공받는 기관 : 부산 남구청

2. 개인정보의 수집‧이용 목적

- 자격증 취득 발급비 지원을 위한 자격증 취득자 명단 확인 등 개인정보 확인

3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목

- 신청인 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 신청인 본인 명의 계좌번호

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 사업기간 (2022. 3. 1. ~ 2022. 12. 31.)

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청을 하실 수 없습니다.

▪위 개인정보 수집 이용에 동의하십니까?  □ 예  □ 아니요

본인은 위의 내용을 확인하여 신청하며, 사실과 다른 내용이 확인될 경우 지급된 지원금은 환수 됩니다.

2022년   월   일

신청자              ※ 자필 서명필수

부산광역시 남구청장 귀하

[서식 2]

보조금 부정수급 관련 확약서

① 아래 신청자는 “학습취약 계층을 위한 학습설계 및 상담지원”사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지원 받지 않겠음을 확약합니다.

② 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지원받는 등 부정 수급행위가 확인된 경우 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거하여 환수 조치 및 제재부가금이 추가로 부과 될 수 있음을 확인합니다.

위반행위	제재부가금 부과율
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 공공재정지급금을 청구할 자격이 없는데도 공공재정지급금을 청구하는 행위	500%

2022년    월    일

신청자           (인)      ※ 자필 서명필수

부산광역시 남구청장 귀하